?????? 一、為什么要加強醫療質量（安全）不良事件管理？
??醫療質量（安全）不良事件（以下簡稱不良事件）管理是加強醫療機構自我管理、識別醫療服務風險隱患、預防負性事件發生、保障醫療質量安全的重要措施，也是國際通行做法。近年來，我委建立并持續完善不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，加強相關信息的收集分析與反饋，指導醫療機構持續改進醫療質量。并于2021年起，連續4年將提高醫療質量安全不良事件報告率作為國家醫療質量安全改進目標之一，指導行業聚焦不良事件報告和管理工作。但與國際先進水平相比，目前仍然存在不良事件報告率偏低、不良事件管理制度流程不完善等問題。為指導行業和醫療機構進一步做好相關工作，充分發揮不良事件管理對改進醫療質量安全的作用，需要從思想認識、管理制度、工作機制等各個方面加強和優化相關工作。
??二、醫療機構應如何開展不良事件管理工作？
??各二級以上醫院開展不良事件管理工作應當關注以下幾個方面：一是提高認識、壓實責任。充分理解不良事件管理對提高醫療質量安全水平的重要價值，將其作為加強自我管理的重要日常工作措施推進，明確機構內各部門的權責及分工，壓實相關工作人員責任。二是完善制度，優化管理。完善不良事件報告、分類、分析、處置等相關管理制度，建立健全“主動報告、科學分類、重點分析、系統反饋、持續改進”的不良事件閉環管理機制，完善非懲罰性主動報告機制和常態化反饋機制，增強報告人的獲得感和感受到管理帶來的改變。三是加強培訓，全員參與。將不良事件管理納入入職培訓和日常培訓內容，提升全體人員不良事件的識別能力和報告意識，遵循“自主自愿、實事求是、發現即報”的工作原則，優化不良事件報告途徑和內容，方便全員參與不良事件管理。四是強化分析、指導改進。積極探索建立不良事件數據動態監測機制，挖掘事件成因，協調機構內部門聯動，開展針對性改進，發揮不良事件管理對改進醫療質量安全的作用。
??三、各地衛生健康行政部門如何指導加強不良事件管理工作？
??各地衛生健康行政部門要充分發揮行業主管部門的統籌指導作用，結合全面提升醫療質量行動和患者安全專項行動要求，充分利用國家醫療質量（安全）不良事件報告平臺，加強轄區內不良事件報告情況的監測和分析，明確醫療質量安全工作重點方向，不斷提高醫療質量安全工作的精準性和效率。