近日，泉州市醫療保障局聯合泉州市衛生健康委員會印發了《泉州市醫保醫師違規行為記分管理暫行規定》，現就有關政策解讀如下：
??一、政策背景
??為進一步細化中止醫保醫師醫保支付資格的規定，保障參保人員合法權益，維護醫保基金安全合理使用，充分發揮記分制度的管理、教育、引導功能，規范醫療保障定點醫療機構醫保醫師服務行為，促進醫療機構合理檢查、合理用藥、合理治療，切實維護參保人員合法權益，我局聯合市衛健委制定《泉州市醫保醫師違規行為記分管理暫行規定》。政策制定依據了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條規定“定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議”，《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第四十五條規定“定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算”。
??二、主要內容
??（一）適用范圍。本規定所稱醫保醫師是指具有醫師執業證書（包括助理醫師）、鄉村醫生執業證書或者中醫（專長）醫師執業證書，在定點醫療機構注冊執業，并向醫保部門申請獲得醫保醫師代碼，具有醫保支付資格的醫師。原則上我市定點醫療機構新錄用的執業醫師、執業助理醫師，需經定點醫療機構進行醫保政策培訓并考試合格后，方可申請獲得醫保支付資格。
??（二）記分規則。在同一次監督檢查中，發現醫保醫師多次違反同一種記分情形的，應按發生一次違規行為予以記分；發現醫保醫師違反兩種以上記分情形的，記分分值累積計算；發現醫保醫師同一違規行為涉及不同記分情形的，按最高分值記分；多點執業的醫保醫師記分合并計算。多點執業的醫保醫師納入第一執業地點的醫療機構記分統計。
??（三）記分周期。我市醫保部門對定點醫療機構的醫保基金違法違規違約使用行為，除依法依規依協議給予行政處罰或協議處理外，對定點醫療機構的相關責任醫保醫師實行累積記分制度，記分周期為一個自然年度，滿分12分。醫保醫師在一個記分周期期限屆滿，累積記分未滿12分的，該記分周期內的記分予以清除。一個記分周期內醫保醫師違規行為記分的累積，不因其泉州市域內執業或服務機構的變更而發生變化。一個記分周期內累積記分滿12分，按照本規定給予暫停醫保支付資格。暫停醫保支付資格期滿后，記分清除。恢復其醫保支付資格后，在同一自然年度內再次發生違規行為的，重新按照本規定記分及相應處理。
??（四）記分流程。醫保部門負責對醫保醫師違規行為實施記分，并告知定點醫療機構。醫保醫師違規行為應予以記分的，醫保部門制作《泉州市醫保定點醫療機構醫保醫師違規行為記分告知書》（以下簡稱《告知書》），送達該醫保醫師所在定點醫療機構，由定點醫療機構負責送達當事人。定點醫療機構或醫保醫師對《告知書》內容有異議的，應在定點醫療機構收到《告知書》之日起10個工作日內提出復核申請，醫保部門在5個工作日內完成復核，并告知定點醫療機構。在規定時間內未提出異議的，醫保部門按規定作出相應的記分處理，復核申請到期日的第二個工作日為記分日期。行政處理決定（包含行政處罰及協議處理）被依法變更或者撤銷的，相應記分應當變更或者撤銷。被暫停醫保支付資格的醫保醫師，需經其所在定點醫療機構組織參加醫保政策培訓和考試，經培訓、考試合格后，由該醫保醫師所在定點醫療機構向所屬醫保部門申報且暫停期滿，由屬地醫保部門恢復該醫保醫師的醫保支付資格，并告知定點醫療機構。
??（五）記分情形與分值。醫保醫師違規行為記分辦法分為5檔23種情形，根據醫保基金違法違規違約使用行為的嚴重程度，分別對應記不等的分值。?一次記分的分值為12分、6分、3分、2分、1分。
??（六）執行時間。本規定自2024年8月4日起試行，有效期至2026年8月4日，試行期間，醫保部門采取的雙隨機執法檢查、全覆蓋現場稽核，國家、省、市醫保局組織的飛行檢查、交叉檢查暫不適用本規定。