按照相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)對(duì)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理辦法〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕59號(hào)，以下簡稱《辦法》）作如下解讀說明：
???? 一、 文件政策背景
??? 近年來，精神疾病患病率呈上升趨勢。精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生和突出社會(huì)問題。做好精神疾病治療、康復(fù)的醫(yī)療保障工作，是落實(shí)“大健康戰(zhàn)略”、深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，對(duì)維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定具有重要意義。2021年12月，我局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委制定了《湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法》（見湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號(hào)文件），文件現(xiàn)已失效。為做好政策銜接，保障我省精神疾病醫(yī)保支付工作順利推進(jìn)，規(guī)范醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為，修訂出臺(tái)本《辦法》。
???? 二、 文件依據(jù)
??? 《辦法》的主要制定依據(jù)為《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等7部門關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善精神專科醫(yī)療服務(wù)意見的通知》等文件。
??? 三、文件主要內(nèi)容
??? 《辦法》共五章二十四條。第一章是總則，包括適用范圍、覆蓋人群、基本原則和職責(zé)分工。第二章是精神疾病醫(yī)療服務(wù)，明確了精神疾病的定義、診斷、評(píng)估、治療和全病程管理。第三章是精神疾病醫(yī)保支付，明確了精神疾病醫(yī)保支付和不予支付的范圍、主要的支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和考核。第四章是精神疾病醫(yī)保監(jiān)督和管理，明確了醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要求。第五章是附則，明確了規(guī)范和指南的使用及文件施行時(shí)間。
??? 四、文件修訂情況
??? （一）支付方式更科學(xué)優(yōu)化。一是結(jié)合按病種付費(fèi)工作的實(shí)施進(jìn)度，對(duì)精神疾病急性期治療支付方式由原辦法的按項(xiàng)目付費(fèi)調(diào)整為按病種付費(fèi)（即DRG/DIP付費(fèi)），并同步取消了對(duì)原有急性期按項(xiàng)目付費(fèi)的次均費(fèi)用考核標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，明確各地可探索基于按病種付費(fèi)的精神疾病慢性期床日分值結(jié)算方式，更契合目前支付方式改革推進(jìn)的方向。二是對(duì)慢性期按床日付費(fèi)將原有直接按床日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)調(diào)整為實(shí)際床日費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用支付并計(jì)算自付費(fèi)用；高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按支付標(biāo)準(zhǔn)支付并計(jì)算自付費(fèi)用，更科學(xué)合理。三是將原辦法按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置床日標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為按醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)類別設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)，更有實(shí)操性。
??? （二）診療規(guī)范更清晰完善。一是完善精神疾病病種范疇。將“腦器質(zhì)性精神障礙”（主要解決老年癡呆問題）納入急慢性期治療診療規(guī)范。明確有條件的地區(qū)可將符合住院條件的中重度腦器質(zhì)性精神障礙參照納入慢性期按床日付費(fèi)范疇，并對(duì)應(yīng)增加了《腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙診療項(xiàng)目清單》，為規(guī)范診療和醫(yī)保支付提供了政策依據(jù)。二是整合慢性期診療清單。針對(duì)原辦法中按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別為六類精神疾病制定的18個(gè)臨床指南，根據(jù)專家意見進(jìn)行了調(diào)整合并，形成1個(gè)診療項(xiàng)目清單，更加簡潔、清晰、明了，便于操作。三是優(yōu)化精神治療藥品。對(duì)原辦法列舉的一攬子精神治療常用藥物，通過專家遴選進(jìn)行了優(yōu)化，結(jié)合臨床使用情況，調(diào)出部分已淘汰或臨床療效不佳的藥品，形成《精神疾病推薦藥物一覽表》，更好地指導(dǎo)臨床用對(duì)藥、用好藥。四是推動(dòng)精神疾病中醫(yī)治療。在診療規(guī)范中加入中醫(yī)治療的表述，增設(shè)《湖南省精神疾病中醫(yī)藥治療推薦意見》，明確了論治方法、中醫(yī)藥品和適宜技術(shù)，為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，推動(dòng)中醫(yī)治療精神疾病提供了政策依據(jù)。
??? （三）支付監(jiān)管更強(qiáng)化有效。一是強(qiáng)化對(duì)診療規(guī)范的使用。明確急慢性期都需符合診療規(guī)范，慢性期還須嚴(yán)格執(zhí)行診療項(xiàng)目清單，相關(guān)診療項(xiàng)目（含藥品）及頻次必須嚴(yán)格按要求開展，并優(yōu)先使用推薦藥物，未明確的診療項(xiàng)目需根據(jù)病情按需開展。二是明確按診療規(guī)范進(jìn)行審核支付。各地嚴(yán)格按照明確的診療規(guī)范和診療項(xiàng)目清單進(jìn)行審核支付，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，并將評(píng)估結(jié)果與基金支付掛鉤，形成正向激勵(lì)和負(fù)向約束機(jī)制，提高精神疾病醫(yī)保付費(fèi)的合理性和精準(zhǔn)度。三是明確將診療規(guī)范作為監(jiān)管依據(jù)。明確各地要定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行診療規(guī)范和診療項(xiàng)目清單的精神疾病服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和指標(biāo)評(píng)估，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為，杜絕虛記、高套費(fèi)用現(xiàn)象發(fā)生。