京醫(yī)保發(fā)〔2019〕6號
各區(qū)有關單位：
為貫徹落實市委、市政府的決策部署，在2018年打擊欺詐騙保專項行動的基礎上，深入打擊醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，切實保障醫(yī)療保障基金安全，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，制定專項工作方案。
一、工作目標
在2018年開展打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”自查基礎上，進一步嚴厲打擊醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，持之以恒強化醫(yī)保基金監(jiān)管，壓實監(jiān)管責任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。同時，進一步推進醫(yī)保基金監(jiān)督管理法制建設，構建多部門聯(lián)動機制，健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效工作機制，推動組建專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構。通過強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，切實保障醫(yī)保基金安全和可持續(xù)發(fā)展。
二、組織領導
本市2019年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項工作由市醫(yī)療
保障局牽頭，各有關部門各司其職，密切協(xié)作，信息共享，聯(lián)查聯(lián)動，聯(lián)合懲治，及時研究、處理專項工作中的各種問題，形成打擊欺詐騙保合力。
市醫(yī)保局：負責打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項工作的組織實施，包括對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督檢查等工作，對專項工作中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為依法進行處理，全程跟蹤并匯總專項工作情況,及時向市委、市政府及國家醫(yī)療保障局進行上報。建立多部門聯(lián)席會議制度，定期研究、處理專項工作中發(fā)現(xiàn)的重要問題。
市人力資源社會保障局：在各區(qū)完成機構改革前，督促各區(qū)人力資源和社會保障局組織實施打擊欺詐騙保專項工作。對專項工作中發(fā)現(xiàn)勞動者或用人單位有騙保行為的，在行政職責內(nèi)依法依規(guī)進行處理。
市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局：督促醫(yī)療機構配合專項工作檢查，協(xié)同組織對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)督檢查，協(xié)助醫(yī)保部門對醫(yī)療機構違規(guī)違法行為予以認定。對違規(guī)的定點醫(yī)療機構和醫(yī)護人員，依法依規(guī)予以處罰，按規(guī)定追究負責人責任，進行不良執(zhí)業(yè)行為記分，直至注銷執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
市公安局：針對醫(yī)療保障領域騙取醫(yī)保基金等涉嫌違法犯罪行為提前介入，指導行政部門及時固定證據(jù)，開展專項打擊。會同相關部門完善行政執(zhí)法與刑事司法的銜接工作，推動線索流轉(zhuǎn)、信息共享等機制建設。牽頭組織各區(qū)公安分局加強與相關行政部門溝通協(xié)作，暢通調(diào)取證據(jù)、聯(lián)合執(zhí)法等工作。
市市場監(jiān)管局、市藥監(jiān)局：加強對定點醫(yī)藥機構的價格監(jiān)管，依法查處價格違規(guī)違法行為。督促零售藥店配合專項工作檢查，協(xié)同組織對定點零售藥店的監(jiān)督檢查，對專項工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)零售藥店在行政職責內(nèi)依法依規(guī)進行處理。?
國家稅務總局北京市稅務局：配合市醫(yī)保局對參保單位及其員工的納稅與社保繳費情況開展協(xié)查比對。
三、工作安排
（一）持續(xù)高壓震懾，鞏固打擊實效（2019年3月）
在2018年開展打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”自查基礎上，通過“6個一批”，集中力量打擊欺詐騙保行為，力爭迅速取得新成效。“發(fā)現(xiàn)一批”：深挖案件線索，健全舉報獎勵制度，借助群眾參與、社會監(jiān)督等方式，發(fā)現(xiàn)一批手段隱蔽的案件。“查處一批”：聚焦多發(fā)、高發(fā)違法違規(guī)行為，利用現(xiàn)場檢查、突擊檢查、暗訪和大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控分析，從嚴從重查處一批典型案件。“公布一批”：利用本市融媒體平臺，新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，主動曝光一批欺詐騙保行為，增強輿論震懾。“防范一批”：由事后監(jiān)管向事前預防延伸，逐一排查定點醫(yī)藥機構等違約違規(guī)違法行為，堵塞漏洞。“教育一批”：加大基金監(jiān)管法規(guī)政策、典型案例宣傳教育，提高定點醫(yī)藥機構、參保人等遵紀守法，共同維護基金安全的主動性、自覺性。“移送一批”：對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保領域違規(guī)違法行為，視情形分別向公安機關或監(jiān)察機關移送一批問題線索，對違法違紀人員形成聯(lián)合震懾。
（二）開展專項治理，持續(xù)打擊違法違規(guī)和欺詐騙保行為（2019年3月—11月）
落實國家部署，結合本市實際，確定1-2個專項治理重點，對欺詐騙保行為予以嚴厲打擊。3月，市醫(yī)保局制定《北京市2019年開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項工作方案》。4月—8月，各區(qū)開展專項治理自查工作，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。針對定點醫(yī)療機構，按照類別、性質(zhì)區(qū)分監(jiān)管重點。二級以上醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)欺詐騙保行為；一級及以下醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材、診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，套取醫(yī)保基金的行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等行為。9月—10月，市醫(yī)保局對各區(qū)定點醫(yī)藥機構進行抽查、復查，比例不低于10%。11月，向市委、市政府及國家醫(yī)保局報送本市專項治理工作總結。
（三）健全長效機制，不斷提升基金監(jiān)管能力（2019年3月—12月）
一是強化協(xié)議管理，建立積分考核制度。完善本市醫(yī)保協(xié)議管理辦法，進一步明確違規(guī)行為、細化處理辦法，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。建立對定點醫(yī)療機構的積分考核制度，將考核結果與醫(yī)保基金總額控制指標掛鉤，完善退出機制。
二是強化智能監(jiān)控，提高風險防控水平。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標準化建設，推進門診診斷、中藥飲片標準化和藥品說明書信息化，6月底前基本實現(xiàn)信息化監(jiān)控。推進定點醫(yī)療機構醫(yī)囑信息互聯(lián)互通，為醫(yī)師提供就診人30天內(nèi)在我市定點醫(yī)療機構的全部門診醫(yī)囑信息，減少跨院重復開藥行為。推進對藥品、醫(yī)用耗材購銷存與醫(yī)保申報費用之間全過程信息化監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并查處替換藥品、虛報費用、虛假票據(jù)等違法違規(guī)行為。同時，積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，探索人臉識別在醫(yī)保監(jiān)管中的應用。
三是強化支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保制衡作用。繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，強化風險分擔機制、激勵約束機制、質(zhì)量評價機制，激發(fā)醫(yī)療機構主動控制成本的內(nèi)生動力。
四是強化法制建設，提高行政監(jiān)管能力。按照國家要求，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管立法工作，將欺詐騙保行為納入國家信用管理體系；結合機構改革，健全行政執(zhí)法監(jiān)督體系，建立專職醫(yī)保基金監(jiān)督執(zhí)法隊伍，維護基金安全和參保人員合法權益。
五是強化經(jīng)辦能力，提升打擊欺詐騙保效能。通過本次醫(yī)療保障機構改革，統(tǒng)籌做好市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門的職責劃分，構建承接有序、精準高效的首都醫(yī)療保障工作體系。加強區(qū)級經(jīng)辦機構能力建設，將管理關口前移、重心下沉，搭建好區(qū)、街（鄉(xiāng)）兩級醫(yī)療保障落地工作平臺，強化對街（鄉(xiāng)）社保所的工作指導，發(fā)揮好社保所在參保登記、政策法規(guī)宣傳等方面的一線作用。圍繞基金監(jiān)管法規(guī)政策、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等組織培訓，以案說法，以案教學，提高監(jiān)管隊伍業(yè)務能力；建立“請進來”機制，邀請金融風控等機構進行專業(yè)培訓，拓寬經(jīng)辦隊伍監(jiān)管思路。組織各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構廣泛開展培訓交流，促進相互學習提高。
六是強化監(jiān)管方式創(chuàng)新，完善醫(yī)保誠信體系。探索引入信息機構、會計師事務所等第三方力量，參與醫(yī)保審核、檢查和監(jiān)管工作。健全醫(yī)保誠信體系，探索建立定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（四）加大宣傳力度，強化輿論引導（2019年4月—12月）
將2019年4月確定為打擊欺詐騙保集中宣傳月。集中宣傳解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)保基金安全。一是拓寬宣傳渠道，融合官方網(wǎng)站、電視臺、電臺，以及報紙、廣告牌、宣傳欄等傳播媒介，多渠道開展醫(yī)保政策和監(jiān)管宣傳。二是豐富宣傳內(nèi)容，公布投訴舉報電話，印制、張貼海報宣傳醫(yī)保政策、法規(guī)，曝光典型案件，在公眾媒體播放打擊欺詐騙保警示片，增強宣傳警示效果。三是加強輿論引導，直面輿情熱點，及時回應市民關切，凈化輿論環(huán)境，營造全社會關注基金安全、打擊欺詐騙保的良好氛圍。
四、工作要求
（一）高度重視，加強領導。各部門要高度重視，切實加強組織領導，落實工作責任。要加強指導，精心制定方案，認真組織實施，嚴格按要求確保完成各項任務。對專項工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規(guī)定程序處理。
（二）協(xié)調(diào)配合，形成合力。各級醫(yī)保部門要充分發(fā)揮牽頭作用，加強各部門的組織協(xié)調(diào)；各有關部門密切配合、加強聯(lián)動，做好工作銜接。各部門要互通信息及時反饋工作動態(tài)，真正形成打擊欺詐騙保的合力。
（三）嚴肅紀律，廉潔工作。在專項工作中，各部門要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響醫(yī)療機構和藥店的正常工作秩序。
（四）剖析總結，完善制度。專項工作結束后，要全面總結對發(fā)現(xiàn)的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭落實有效治理，切實保障醫(yī)保基金安全和可持續(xù)發(fā)展。
? ? 北京市醫(yī)療保障局? ? ? ? ?北京市人力資源和社會保障局
北京市衛(wèi)生健康委員會? ? ? ? ?北京市公安局
?北京市市場監(jiān)督管理局? ? ? ? ?北京市藥品監(jiān)督管理局
國家稅務總局北京市稅務局? ? ? ? ?北京市中醫(yī)管理局
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年3月20日
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